El papel de las mutaciones del virus SARS-CoV-2 en la pandemia de Covid-19 (II)

La variante Ómicron ha puesto de manifiesto la necesidad de mantener prudencia al hacer predicciones sobre la evolución del SARS-CoV-2. De alguna manera, debemos asumir que el virus es prácticamente impredecible. Esta es una de las conclusiones del presente texto, la segunda entrega que describe la dispersión de las variantes del SARS-CoV-2 y las características de la subvariante Ómicron BA.2. Además, se mencionan algunas perspectivas sobre la evolución del virus y el curso de la enfermedad a más de dos años de iniciada la pandemia.

Por Noé Escobar*

Foto: Especial Diarios de Covid-19

La variabilidad genética del virus, al ser una condición natural, ha tenido implicaciones constantes en el curso de la pandemia. Por primera vez en la historia, tenemos la oportunidad de observar la evolución de un agente infeccioso casi en tiempo real, debido al estudio amplio y profundo del virus a nivel genético y a que los datos generados a nivel global son de carácter público y se encuentran al alcance de la comunidad científica a través de una plataforma universal. Sin embargo, la mediatización constante y desmedida de este tema ha generado que, por momentos, la información alrededor de las variantes parezca abrumadora. A esto debemos sumar que las características que se les atribuyen al momento de ser identificadas en muchas ocasiones han sido más especulativas que sustentadas en evidencia, lo que aumenta la incertidumbre –y eventualmente, el desinterés– en la población. Vale la pena puntualizar, entonces, que de acuerdo con la forma en que se originan las variantes (explicada en la primera parte de la reseña), en realidad no es posible saber cuántas han existido, ya que conocemos únicamente aquellas pocas que han tenido éxito en propagarse en la población en una proporción detectable por los sistemas de vigilancia genómica del virus. Además, el determinar sus características biológicas y epidemiológicas requiere cierto tiempo de investigación, así que es necesario guardar mesura y objetividad, no solo al comunicar los datos preliminares sobre el descubrimiento de nuevas variantes, sino también al interpretar sus posibles impactos.

Si echamos un vistazo a la historia de la dispersión de las variantes, podemos observar dos fenómenos claros: la selección de aquellas que presentan ventajas en su transmisión y el desplazamiento de las precedentes. El primer cambio genético relacionado con lo anterior fue una mutación llamada D614G, localizada en el gen que produce la proteína S e identificada pocos meses después de iniciada la pandemia. Luego, la selección y acumulación de otras mutaciones derivó en la clasificación de las variantes de preocupación (VOC, por las siglas en inglés de variant of concern) Alfa, Beta y Gamma a finales de ese mismo año y principios de 2021. Estas y otras variantes comparten algunos cambios en sitios de la proteína S relacionados con la unión al receptor celular, pero de forma interesante, estos han sido identificados en sitios y momentos que no siempre guardan relación, por lo que no necesariamente han tenido el mismo origen. Este fenómeno evolutivo se conoce como convergencia y explica en parte por qué durante la pandemia, el cerrar fronteras y el cancelar vuelos de países con presencia de variantes de preocupación no han sido medidas útiles para frenar el ingreso y propagación de las VOC: la selección natural y la convergencia de las mutaciones simplemente pueden ocurrir en cualquier lugar y en cualquier momento. Además, como sucedió con Ómicron, el sitio de la primera identificación de una variante puede que no sea el mismo donde se originó.

Respecto de las ventajas en la capacidad de transmitirse, se estima que Alfa se diseminó al menos 50% más rápido que aquellos linajes que circularon antes que ella. Ya en la primavera de 2021, se identificó en India la variante Delta, que además portaba otras mutaciones relacionadas con una entrada más eficiente a las células, como P681R. Tan solo al establecerse en Reino Unido, se estimó una transmisión 60% mayor que la de Alfa. Entre julio y agosto, Delta y sus linajes –sí, también hay diferentes Delta– prácticamente la habían desplazado en la mayoría de países en donde tenía presencia. Lo mismo hizo con Beta en Sudáfrica y con Gamma en Brasil y México. Así, Delta dominó los gráficos de proporción de variantes hasta finales de noviembre y mediados de diciembre. Durante el surgimiento de las primeras VOC, la vacunación aún no jugaba un papel importante para inducir cambios en el virus, ya que la aplicación masiva de vacunas comenzó al mismo tiempo. Sin embargo, Ómicron surgió causando infecciones y reinfecciones de forma explosiva en Sudáfrica y, a tres semanas de haberse identificado, ya se encontraba presente en 87 países. El análisis de los datos epidemiológicos de los primeros casos, mostró que la evolución de esta variante también estaba dirigida a evadir parcialmente la respuesta inmune en personas con inmunidad previa por infección o por vacunación. Esto, aunado a una capacidad de transmisión más alta que la de Delta, explicó el aumento rápido en el número de casos. Por otra parte, como se mencionó en la primera parte de esta reseña, la transmisión del virus también depende de condiciones ambientales: a finales de año aumenta la movilidad de las personas y la frecuencia de reuniones sociales aunadas a la temporada invernal, en la que existe poca o nula ventilación de los espacios por la sensación térmica. Todo esto derivó en los aumentos más importantes de casos, que se presentaron durante los inviernos de 2020 y 2021.

Características de Ómicron BA.2

Las subvariantes BA.1, BA.2 y BA.3 de Ómicron son, a nivel genético, tan diferentes entre sí como lo son Delta de Alfa, Beta o Gamma, de tal forma que BA.2 por sí misma bien podría ser una VOC diferente. De hecho, el grupo Ómicron podría incluso llegar a considerarse un segundo serotipo, diferente al que constituyen los linajes previos del SARS-CoV-2 (desde la cepa original identificada en Wuhan hasta la variante Delta). Un serotipo es una variante con diferencias importantes no solo a nivel genético, sino también al nivel de la secuencia, estructura e incluso función de los componentes del virus, que son sus proteínas. La acumulación de diferencias en las proteínas puede inducir cambios en su replicación, en la neutralización por los anticuerpos inducidos por una infección previa o por la vacunación, en el reconocimiento por las pruebas de diagnóstico o en la clasificación taxonómica del virus. En toda la historia evolutiva del SARS-CoV-2 –la parte que conocemos–, esta posibilidad no había sido tan factible hasta ahora, ya que los coronavirus (con algunas excepciones como el coronavirus felino o el causante de la bronquitis infecciosa aviar), generalmente no llegan a variar de forma tan drástica como para formar serotipos. Sin embargo, ninguno había tenido tantas oportunidades (casos y hospederos susceptibles) para cambiar genéticamente como el SARS-CoV-2.

La característica más evidente de BA.2 es su mayor transmisibilidad con respecto a BA.1. Respecto de su potencial para causar daño (virulencia), pocos días después de su identificación, un estudio japonés propuso que BA.2 era más patogénica en un modelo animal, provocando alarma e interés. Sin embargo, unos días después, el análisis de los datos epidemiológicos de Sudáfrica mostró que el comportamiento clínico de BA.1 y BA.2 era similar, lo que se corroboró posteriormente con los datos obtenidos en Reino Unido, en los que no se encontró una diferencia significativa en el riesgo de hospitalización entre ellas. Aun así, debemos recordar que una variante más transmisible provoca un mayor número de casos y por simple proporción, deriva también en un aumento en el número de hospitalizaciones y de muertes, por lo que implícitamente conlleva un mayor riesgo calculado. La buena noticia es que, de acuerdo con el seguimiento de la efectividad de las vacunas en Reino Unido, continúa siendo similar para BA.1 como para BA.2. No obstante, el seguir fomentando la vacunación, incrementar la cobertura y garantizar la aplicación de las dosis de refuerzo continúa siendo muy importante, ya que diferentes estudios recientes han mostrado que la infección por Ómicron en individuos no vacunados induce niveles más bajos de anticuerpos en comparación con los vacunados, lo que podría aumentar la probabilidad de reinfección en dicha población. Otra buena noticia es que BA.2 es susceptible al Remdesivir y a los nuevos antivirales Molnupiravir y Paxlovid (combinación de Nirmatrelvir y Ritonavir), desarrollados para el tratamiento de la Covid-19. En este momento, aún no es claro si el impacto que BA.2 tendrá en el desarrollo de la pandemia durante los próximos meses será el mismo en todos los lugares, ya que, si bien es cierto que en países como Dinamarca, India y Reino Unido prácticamente ha desplazado a BA.1, en Estados Unidos o México no ha avanzado a la misma velocidad. Además, en China y Hong Kong, la transición de BA. 1 a BA.2 ha coincidido con un aumento importante en el número de casos, pero en Sudáfrica este mismo fenómeno no significó un crecimiento significativo de la infección.

El SARS-CoV-2 y la Covid-19 dos años después

La variante Ómicron ha puesto de manifiesto la necesidad de mantener prudencia al hacer predicciones sobre la evolución del SARS-CoV-2. De alguna manera, debemos asumir que el virus es prácticamente impredecible. A pesar del gran avance en las campañas de inmunización y del elevado número de casos de infección, aún hay un número considerable de individuos susceptibles (sin contar a otras especies) en los que se pueden originar nuevas variantes. También es difícil saber en dónde se originarán y, probablemente, Ómicron no será la última o la más transmisible que conozcamos. También es necesario hacernos a la idea de que el SARS-CoV-2 difícilmente puede ser erradicado –al menos en el corto y el mediano plazo–, debido a su elevada capacidad de transmitirse y a la consecuente variabilidad. El escenario que parece más probable es que se vuelva endémico, como lo son otros virus respiratorios.  ¿Qué implica esto? Básicamente, una propagación constante, pero relativamente más baja que en una epidemia y desde luego, que en una pandemia.

Sin embargo, el hecho de que el virus se vuelva endémico no significa que su virulencia disminuya. Desde el punto de vista poblacional, la enfermedad Covid-19 en marzo de 2022 no es la misma que a mediados de 2020, pero a nivel individual el virus conserva prácticamente las mismas características que lo hacen infectivo e incluso podría, en algún momento, superarlas. Es por esta razón que no debemos confundirnos y trivializar la enfermedad: la población ya cuenta con un nivel importante de inmunidad gracias al avance en las campañas de vacunación, por los casos de infección a lo largo de dos años y por la combinación de ambos, lo que nos vuelve cada vez menos susceptibles al desarrollo de cuadros graves, pero eso no quiere decir que la Covid-19 sea de forma general, algo como un resfriado común.

Además, no es una regla que los virus que nos causan daño evolucionen necesariamente hacia el desarrollo de una enfermedad más leve. En los próximos meses y años, una vez superada la fase pandémica, el virus lamentablemente seguirá representando un riesgo de enfermedad grave y muerte para los individuos susceptibles, que son aquellos que no tengan inmunización previa o que, incluso teniéndola, presenten comorbilidades y enfermedades crónico degenerativas. Sin embargo, se espera que estos eventos ocurran a un ritmo y frecuencia que hagan menos complicado su manejo y prevención. Así ha sucedido, por ejemplo, con el virus que causó la pandemia de influenza en 2009. A la fecha, dicha enfermedad continúa causando miles de casos y muertes en todo el mundo, pero afortunadamente no ha habido aumentos súbitos que requieran una declaratoria de epidemia o detener las actividades sociales y económicas, debido, en gran medida, a que desde entonces contamos con vacunas y con un antiviral efectivo.

A pesar de que en este momento nuestro país presenta disminuciones récord de casos y muertes por Covid-19, en Hong Kong sucede exactamente lo contrario, debido en gran medida a la baja cobertura de vacunación en grupos vulnerables. Por otro lado, en China y en diferentes países europeos, la tendencia de nuevos casos continúa al alza por una razón distinta: la relajación de las medidas colectivas de prevención. Los escenarios mencionados son indicativos de que el problema de salud pública que estamos viviendo aún no ha terminado y que no es claro en qué momento podría darse la declaratoria del final de la pandemia. Antes, durante y después de que esto suceda, las diferentes regiones tendrán que modificar y redirigir las restricciones sociales y las estrategias de prevención en función de varios indicadores como el número de casos, la capacidad de respuesta de los servicios de salud, la variabilidad genética y antigénica del virus, la disponibilidad de vacunas, la efectividad con la que estas continúen ayudando a disminuir la gravedad de la enfermedad y el avance en la proporción de individuos vacunados, entre otros. Entonces, a diferencia de la rapidez con que el virus comenzó a dispersarse por el mundo, todo parece indicar que el fin de la pandemia será gradual, tomará tiempo y ocurrirá en distintos momentos según la región, debido a que el comportamiento epidemiológico en cada país es diferente por razones principalmente biológicas, pero también logísticas e incluso políticas. Una vez superado el estado de pandemia y conforme pasen los primeros años, sabremos si el SARS-CoV-2 tendrá un comportamiento estacional, si su circulación será continua durante todo el año y si esto será diferente entre los hemisferios.

El fin de la pandemia dependerá en gran medida de las implicaciones de la variabilidad del virus y de la proporción y duración de la inmunidad poblacional, lo que determina nuestra susceptibilidad. Para desacelerar el impacto de lo primero, la población en general podemos seguir actuando responsablemente para disminuir los casos y continuar con las medidas de prevención eficaces. En lo segundo, los gobiernos deben continuar evaluando el riesgo, llevar a cabo una gestión adecuada de la respuesta, fortalecer los sistemas de salud y lograr una cobertura suficiente y equitativa de pruebas de diagnóstico y de esquemas completos de vacunación y refuerzos, así como continuar con la vigilancia genómica del virus para la detección temprana de variantes. Efectivamente, siempre se ha tratado de un esfuerzo en equipo: no saldremos de esto si no es todos juntos.

*Noé Escobar es Químico Bacteriólogo Parasitólogo, además de Maestro y Doctor en Ciencias en Biomedicina y Biotecnología Molecular por el IPN. Es investigador en la Secretaría de Salud y se dedica al estudio genético de diferentes virus de importancia epidemiológica. Twitter: @NoEsc14

Publicado por adrianaesthela

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